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职工医保门诊政策宣传
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1、门诊特殊病种治疗的医疗费用如何结算?

门诊特殊病种(放化疗、血腹透、抗排治疗、丙肝治疗期、精神疾病治疗)医疗费用合并计算,不支付统筹基金起付费,且统筹段的个人自付比例统一按一级医疗机构的标准实行。   

2、十二种慢性病是哪些?又如何确认?门慢待遇如何?享受办法?

享受补充医疗保险基金补助的十二种慢性病是:糖尿病、高血压(Ⅱ、Ⅲ期)、慢性肝炎(甲肝除外)、恶性肿瘤、冠心病、帕金森氏病、脑中风后遗症(含脑梗塞、脑出血、蛛网膜下腔出血)、慢性支气管炎(含支气管哮喘)、慢性肾炎(含肾功能不全)、类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮、慢性再生障碍性贫血。

      门慢待遇:70周岁以下参保人员,门槛费800元,门慢享受最高限额为3500元,个人负担30%;70周岁以上参保人员,门槛费600元,门慢享受最高限额为4000元,个人负担20%。

享受办法:①经过市级医疗机构鉴定,②选择一家自己认为方便的医疗机构,作为自己的门慢约定医疗机构,③到社保中心设在各区各办事处或鉴定医院大病专管员处登记并约定,④约定当天开始计算门槛费,待遇截止到12月31日,⑤年内不可变换约定医院,下一年如果约定医院不变,会自动续约,⑥需要变更约定医院的,每年年底可到社保中心各办事处办理相关变更手续。

约定了门慢医疗机构的参保人员在社保卡上(个人医疗账户)的钱用完后,如需要去约定医院配药,仅限于鉴定登记的慢性疾病,且在门慢药品规定目录内的药品,其他医疗费用和药品费用医疗保险均不承担,完全由参保人员本人负担。

“门慢”就医时在约定医疗机构直接划卡可按规定享受“门慢”待遇,在非约定“门慢”就诊的医疗机构划卡就医不享受“门慢”待遇。

患有多种慢性病的参保人员,所享受的待遇不随疾病的多少而改变,就是说得了一种慢性疾病和得了几种慢性疾病的人,享受的待遇是一样的。

3、参保人员在门诊抢救的医疗费用如何支付?

职工基本医疗保险参保人员患有符合《江苏省急危重症诊断标准和抢救成功标准》范围的疾病且危及生命,符合以下情形的(1)在急诊抢救留观未住院;(2)急诊治疗或留观后直接住院;(3)急诊抢救无效死亡;(4)120救护车上实施紧急救治。

上述情形中所发生的医疗费用,符合职工医疗保险支付范围的,由统筹基金按相应规定支付。报销方式:(1)(2)所发生的医疗费用,由经治医疗机构审核报销;(3)(4)所发生的医疗费用,由社保经办机构审核报销。

4、医保个人帐户支付范围包括哪些?

职工基本医疗保险个人帐户支付范围:(1)支付参保人员在门诊、药店发生的规定的医疗费用(含个人部分自理的费用)。(2)支付参保人员在门诊和药店发生的原由个人全部自费的准字号药品和医疗服务项目的费用。(3)支付起付标准以下的住院医疗费用。(4)支付住院所发生的原由个人部分自理的费用。

 

 


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